La Agencia Española de los Medicamentos ha lanzado una alerta a los profesionales sanitarios que utilizan Telaprevir y Boceprevir en pacientes con Hepatitits C por las fuertes reacciones adversas que se han observado en un estudio de campo realizado en Francia. Tras la revisión de los datos disponibles sobre el uso de Boceprevir y Telaprevir en el tratamiento de la hepatitis C en condiciones de práctica clínica, se recomienda a los profesionales que:
Que en caso de iniciar la triple terapia en pacientes monoinfectados naïve F4 con enfermedad hepática avanzada con antecedentes de descompensación, trombopenia < 100.000 plaquetas y albúmina < 3,5 g/dl, el tratamiento se realice en centros con experiencia en enfermedad hepática avanzada/pacientes descompensados y con fácil accesibilidad al trasplante hepático.
Que estas precauciones se hagan extensibles al tratamiento de pacientes co-infectados por el VIH y al contexto de la cirrosis post-trasplante hepático.
Según la AEMPS, «Incivo (marca comercial de Telaprevir) y Victrelis (marca comercial de Boceprevir) son medicamentos autorizados en combinación con peginterferón alfa y ribavirina, para el tratamiento de pacientes adultos con hepatitis C crónica (genotipo 1) con enfermedad hepática compensada. Ambos medicamentos fueron objeto del establecimiento de unos criterios y recomendaciones generales para el tratamiento de la hepatitis crónica C (VHC), tanto en pacientes monoinfectados1 como en pacientes co-infectados por el VIH y trasplantados hepáticos». Desde la publicación de ambos documentos, la agencia española ha obtenido información de diferentes bases de datos disponibles, destacando la cohorte CUPIC que forma parte del Programa de Acceso Precoz llevado a cabo en Francia.
El estudio de campo francés proporciona datos preliminares de 497 pacientes con cirrosis compensada tratados hasta la semana 16, en los que «se observó una incidencia de hasta el 40% de reacciones adversas graves, un 6,4% de complicaciones graves (descompensación hepática o infecciones graves) y casi un 51% de uso de eritropoyetina (y aproximadamente un 12% transfusiones) para manejo de la anemia. El riego mayor de complicaciones graves y muerte (riesgo del 44%) se observó en aquellos pacientes con niveles de plaquetas de 100.000 plaquetas/ml y de albúmina < 3,5 g/dl», explican desde la AEMPS. Además, los datos comunicados en estudios españoles de acceso precoz apoyan estos resultados.
Estos datos han llevado a una discusión dentro del grupo de expertos autores de las recomendaciones iniciales sobre el beneficio riesgo de la triple terapia antiviral en pacientes con enfermedad hepática avanzada. El grupo considera que el beneficio riesgo puede ser positivo siempre y cuando se cumplan las siguientes recomendaciones:
Primero, que en pacientes F4 monoinfectados naïve con enfermedad hepática avanzada con antecedentes de descompensación, trombopenia < 100.000 plaquetas/mm3 y albúmina < 3,5 g/dl, la consideración de tratamiento con triple terapia debe tener en cuenta la mayor frecuencia de efectos adversos asociados a la triple terapia, que pueden implicar una mayor gravedad y complicaciones en estos pacientes y pueden tener desenlace mortal. En caso de iniciar la triple terapia en estos pacientes, el tratamiento debe realizarse en centros con experiencia en enfermedad hepática avanzada/pacientes descompensados y con fácil accesibilidad al trasplante hepático.
Además, cuando se considere la triple terapia en pacientes coinfectados por VIH/VHC con cirrosis hepática, debe tenerse en cuenta que en pacientes monoinfectados por VHC con cirrosis y enfermedad hepática avanzada – caracterizada por una cifra de plaquetas < 100.000/mm3 y una albumina sérica < 3,5 g/dl – el riesgo de padecer efectos adversos graves (algunos de ellos mortales) aumenta significativamente. Por este motivo se recomienda que la triple terapia en pacientes con las características arriba mencionadas se lleve a cabo en centros con experiencia en el manejo de cirróticos descompensados y con fácil accesibilidad al trasplante hepático. Aunque en el paciente coinfectado por VIH/VHC las alteraciones analíticas arriba mencionadas (en particular la trombocitopenia) no tienen el mismo significado clínico que en el monoinfectados por VHC; y en espera de más información al respecto, se aconseja especial prudencia siempre que se administre triple terapia a pacientes coinfectados con cirrosis y cifra de plaquetas < 100.000/mm3 y una albumina sérica < 3,5 g/dl.
En pacientes trasplantados hepáticos no existen suficientes datos sobre la incidencia de complicaciones graves en casos con cirrosis establecida tras un transplante hepático en tratamiento con inhibidores de proteasa. En pacientes inmunocompetentes la presencia de plaquetopenia (< 100.000 plaquetas/mm3) y de una albúmina < 3,5 g/dl se asocian a una incidencia elevada de efectos adversos graves. Aunque en el contexto del transplante estas variables pudieran no tener el mismo valor predictivo, sería recomendable aplicar estos criterios en el contexto de la cirrosis post-transplante.
De forma simultánea «se ha realizado una revisión más extensa de los documentos actuales para incluir nueva información relevante sobre eficacia y seguridad. Estos documentos se encuentran en evaluación por los integrantes del Grupo de Coordinación de Posicionamiento Terapéutico y se discutirá en la reunión el 1 de octubre de 2013 para estar disponible a continuación. Sin embargo, dada la relevancia de la nueva información de seguridad, el grupo de expertos y la AEMPS considera importante difundir las anteriores recomendaciones de uso aplicables a pacientes con enfermedad hepática avanzada», afirman desde la agencia.
La AEMPS quiere informar que en la actualidad existen nuevos fármacos muy prometedores en fases avanzadas de investigación, algunos incluso en evaluación por las agencias reguladoras, que pueden ser una opción terapéutica particularmente atractiva para esta población. AEMPS/G. Ferrándiz/COECS.